Szajsebeszet (Szabo Gy, 2006)

343  Download (0)

Full text

(1)
(2)

Szájsebészet,

maxillofacialis

sebészet

szerkesztette

Szabó György

egyetemi tankönyv

harmadik, átdolgozott kiadás

Semmelweis Kiadó · Budapest, 2004

(3)

ã Dr. Szabó György, 2004 ISBN 978 963 9879 93 5 A könyv szerzõi:

DR. BARABÁS JÓZSEF egyetemi docens

Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika DR. BORBÉLY LÁSZLÓ egyetemi docens

Szegedi Tudományegyetem, Fogászati és Szájsebészeti Klinika DR. DIVINYI TAMÁS egyetemi tanár

Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika DR. KOVÁCS ÁDÁM egyetemi tanár

Szegedi Tudományegyetem, Fogászati és Szájsebészeti Klinika DR. MÉRAY JUDIT egyetemi tanár

Szegedi Tudományegyetem, Anaesthesiologiai és Intenzív Therápiás Intézet DR. NÉMETH ZSOLT egyetemi adjunktus

Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika DR. REDL PÁL egyetemi adjunktus

Debreceni Stomatológiai Klinika DR. SZABÓ GYÖRGY egyetemi tanár

Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika DR. VÍZKELETY TAMÁS egyetemi adjunktus

Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika

Az e-könyv alapja

SZABÓ GYÖRGY (SZERK.): SZÁJSEBÉSZET, MAXILLOFACIALIS SEBÉSZET, 2004-es évben kiadott, harmadik átdolgozott kiadás (ISBN 963 9214 36 1)

A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzõi jogi oltalom és kizárólagos kiadói felhasználási jog alatt áll. Az e-könyv kódrendszer – DRM, avagy digitális másolásvédelem – feltörése bûncselekmény! Bármely részének vagy egészének mindennemû több-szörözése kizárólag a szerzõ és a kiadó elõzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû.

A kiadásért felel dr. Táncos László

A könyv felelõs szerkesztõje és tervezõje dr. Vincze Judit

Az ábrákat Olgyay Gézáné grafikus és Ángyán Gergõ tudományos szakillusztrátor rajzolta Terjedelem: 44 (ív), 202 vonalas ábrával és 342 fotóval, SKD002-e

(4)
(5)

Elõszó az elsõ kiadáshoz . . . XVII Elõszó a második kiadáshoz . . . XIX Elõszó a harmadik kiadáshoz . . . XX

1. Helyi érzéstelenítés a szájsebészetben . . . 1

DIVINYITAMÁS 1.1 A fájdalom klinikuma . . . 1

1.1.1 A fájdalom fogalma, jelentõsége a fogorvosi gyakorlatban . . . 1

1.1.2 A fájdalom fiziológiai alapjai . . . 3

1.1.3 A fájdalom pszichológiai tényezõi . . . 4

1.1.4 A fájdalomérzés „kapuszabályozási” elmélete . . . 5

1.2 A helyi érzéstelenítés farmakológiája . . . 5

1.2.1 A fiziológiás ingerületvezetés alapjai . . . 5

1.2.2 A helyi érzéstelenítõk hatásmechanizmusa . . . 6

1.2.3 A helyi érzéstelenítõk általános farmakológiai tulajdonságai . . . 6

1.2.4 Az érszûkítõ szerepe a helyi érzéstelenítésben . . . 7

1.2.5 A helyi érzéstelenítõk klinikai tulajdonságai . . . 8

1.3 A helyi érzéstelenítés módszere . . . 10

1.3.1 A helyi érzéstelenítés kivitelezésének módozata és eszközei . . . 10

1.3.2 A felsõ fogak érzéstelenítésének általános szempontjai . . . 11

1.3.2.1 A felsõ metszõ- és szemfogak érzéstelenítése . . . 11

1.3.2.2 A felsõ kisõrlõfogak érzéstelenítése . . . 13

1.3.2.3 A felsõ nagyõrlõfogak érzéstelenítése . . . 14

1.3.3 Az alsó fogak érzéstelenítésének általános szempontjai . . . 15

1.3.3.1 Az alsó vezetéses érzéstelenítés technikai kivitele . . . 15

1.3.3.2 Alsó metszõ-, szemfogak érzéstelenítése . . . 17

1.3.3.3 Az alsó kis- és nagyõrlõfogak érzéstelenítése . . . 17

1.3.4 A gyulladt szövetek érzéstelenítése . . . 17

1.3.5 Az intraligamentalis érzéstelenítés . . . 18

1.4 A helyi érzéstelenítés szövõdményei . . . 19

1.4.1 Általános szövõdmények . . . 19

1.4.2 Helyi szövõdmények . . . 19

1.5 A fogorvosi székben elõforduló „rosszullétek”. Az ájulás . . . 20

(6)

1.6 Sedoanalgesia a fogászati és a szájsebészeti érzéstelenítésben . . . 21

1.6.1 A sedoanalgesia indikációi . . . 22

1.6.2 A sedoanalgesia gyógyszerei . . . 22

2. Általános érzéstelenítés a maxillofacialis sebészetben . . . 23

MÉRAYJUDIT 2.1 Az általános érzéstelenítés javallatai . . . 24

2.2 A beteg elõkészítése a mûtétre. Narkózis elõtti kivizsgálás . . . 24

2.3 A gyógyszeres elõkészítés, premedikáció . . . 25

2.4 Az általános érzéstelenítés feltételei . . . 25

2.4.1 Szubjektív feltételek . . . 25

2.4.2 Objektív feltételek . . . 26

2.5 Az általános érzéstelenítés gyógyszerei . . . 26

2.5.1 Az inhalációs anesztetikumok . . . 26

2.5.2 Az intravenás anesztetikumok . . . 27

2.6 A szájsebészeti, a maxillofacialis sebészeti anaesthesia legfontosabb jellemzõi . . . 28

2.7 Az ambuláns anaesthesia . . . 28

2.7.1 Az ambuláns narkózis céljára leggyakrabban alkalmazott módszerek . . . 31

3. Fogak, gyökerek eltávolítása . . . 33

DIVINYITAMÁS 3.1 A fogeltávolítás javallatai . . . 33

3.2 A fogeltávolítás ellenjavallatai . . . 34

3.3 Az eltávolítandó fogak, gyökerek klinikai vizsgálata és eltávolításuk alapvetõ mozzanatai . . . 34

3.4 A felsõ fogak eltávolítása, eltávolításuk szövõdményei . . . 37

3.4.1 Felsõ metszõfogak . . . 38

3.4.2 Felsõ szemfog . . . 38

3.4.3 Felsõ kisõrlõfogak . . . 38

3.4.4 A felsõ õrlõfogak . . . 38

3.4.5 Felsõ bölcsességfog . . . 41

3.5 Az alsó fogak eltávolítása, eltávolításuk szövõdményei . . . 42

3.5.1 Alsó metszõfogak . . . 42

3.5.2 Alsó szemfog, alsó kisõrlõfogak . . . 43

3.5.3 Az alsó õrlõfogak . . . 43

3.6 A sebészi fogeltávolítás . . . 45

3.7 Az extractiós seb gyógyulása, a gyógyulás zavarai (ostitis alveolaris) . . . 46

4. A fogak megtartó kezelésének sebészi módszerei . . . 49

DIVINYITAMÁS 4.1 Gyökércsúcs-resectio . . . 49

4.1.1 Indikáció, kontraindikáció . . . 49

VI

(7)

4.1.2 A mûtét kivitele . . . 50

4.1.2.1 Az egyes fogcsoportok mûtéteinek . . . . speciális szempontjai . . . 52

4.1.3 Retrograd gyökértömés . . . 54

4.1.4 A gyökércsúcs-resectio mûtétének ellenõrzése . . . 55

4.2 Transdentalis rögzítés . . . 55

4.3 Fogvisszaültetés (replantáció) . . . 56

4.4 Fogátültetés (transzplantáció) . . . 57

5. Áttörésben visszamaradt fogak sebészi ellátása (impaktált, retineált fogak) . . . 59

DIVINYITAMÁS 5.1 A fogak eltávolításának indikációi . . . 60

5.2 A fogak eltávolításának kontraindikációi . . . 61

5.3 Az alsó bölcsességfog sebészi ellátása . . . 61

5.3.1 Klinikai vizsgálat, diagnózis . . . 61

5.3.2 A bölcsességfog sebészi eltávolításának módszere . . . 62

5.3.2.1 Metszés, lebeny készítése . . . 62

5.3.2.2 A csont eltávolítása . . . 62

5.3.2.3 A fog eltávolítása . . . 63

5.3.3 Szövõdmények, utókezelés . . . 64

5.4 A felsõ bölcsességfog sebészi ellátása . . . 65

5.5 A felsõ szemfog sebészi ellátása . . . 65

5.5.1 Klinikai vizsgálat, diagnózis . . . 65

5.5.2 A felsõ szemfog sebészi ellátásának lehetõségei . . . 66

5.5.2.1 A palatinalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolítása . . . 66

5.5.2.2 A buccalisan fekvõ felsõ szemfog eltávolítása . . . 67

5.5.3 Szövõdmények . . . 68

5.6 Alsó kisõrlõfog, szemfog sebészi ellátása . . . 68

6. A maxillofacialis tájék cystái . . . 69

KOVÁCSÁDÁM, DIVINYITAMÁS, SZABÓGYÖRGY 6.1 Odontogen cysták . . . 70

6.1.1 Cysta perinatalis . . . 70

6.1.2 Cysta gingivalis adulta . . . 70

6.1.3 Cysta primordialis . . . 70

6.1.4 Cysta eruptionis . . . 71

6.1.5 Cysta follicularis (cysta dentigerous, koronacysta) . . . 71

6.1.6 Cysta periodontalis lateralis . . . 71

6.1.7 Keratocysta (cysta keratoides) . . . 72

6.2 Gyulladásos odontogen cysták . . . 73

6.2.1 Cysta radicularis . . . 73

6.2.2 Cysta residualis . . . 73

6.2.3 Cysta parodontalis . . . 74

6.3 Nonodontogen cysták (cysta non-odontogenes) . . . 74

(8)

6.3.1 Cysta canalis incisiva . . . 74

6.3.2 Cysta palatina medialis . . . 74

6.3.3 Cysta globulomaxillaris . . . 74

6.3.4 Cysta mediana mandibularis . . . 75

6.3.5 Cysta nasolabialis (Klestadt-cysta) . . . 75

6.3.6 Lateralis nyaki cysta (branchyogen, lymphoepithelialis cysta) . . . 75

6.3.7 Lateralis nyaki fistula . . . 76

6.3.8 Medialis nyaki cysta (thyreoglossus cysta) . . . 76

6.3.9 Cysta dermoides et epidermoides . . . 77

6.3.10 Cysta gastrointestinalis heterotopica . . . 78

6.4 Pseudocysták . . . 79

6.4.1 Egyszerû csontcysta . . . 79

6.4.2 Cysta aneurysmatica . . . 79

6.4.3 Latens csontcysta . . . 79

6.5 Az állcsontcysták mûtétei . . . 79

6.5.1 Oralis cystostomia (Partsch I. mûtéte) . . . 80

6.5.2 Cystectomia (Partsch II.) mûtéte . . . 82

6.5.3 Antralis cystostomia . . . 84

7. A maxillofacialis terület gyulladásai . . . 85

KOVÁCSÁDÁM, SZABÓGYÖRGY 7.1 Periodontitis periapicalis acuta . . . 86

7.2 Periodontitis periapicalis chronica . . . 87

7.3 Focalis infectio . . . 88

7.4 Palatinalis abscessus . . . 88

7.5 Osteomyelitis . . . 88

7.5.1 Osteomyelitis acuta . . . 89

7.5.2 Osteomyelitis chronica purulenta . . . 90

7.5.3 Osteomyelitis sclerotisans focalis . . . 90

7.5.4 Osteomyelitis sclerotisans diffusa . . . 90

7.5.5 Osteoradionecrosis . . . 92

7.6 Pericoronitis . . . 93

7.7 Phlegmone (cellulitis acuta) . . . 93

7.7.1 Spatiumok . . . 94 7.8 Specifikus gyulladások . . . 97 7.8.1 Actinomycosis . . . 97 7.8.2 Tuberculosis . . . 97 7.8.3 Toxoplasmosis . . . 97 7.8.4 AIDS . . . 97 8. Maxillofacialis traumatológia . . . 99

KOVÁCSÁDÁM, SZABÓGYÖRGY 8.1 A törések osztályozása, tünettana és ellátásuk általános elvei . . . 100

8.2 Intézeti kezelés . . . 102

VIII

(9)

8.3 Állkapocstörés . . . 103

8.3.1 Az állkapocstörés klinikai képe . . . 103

8.3.2 Az állkapocstörések kezelése . . . 105

8.3.2.1 Ízületi nyúlvány sérülése . . . 113

8.4 Arcközéptörések és kezelésük . . . 114

8.4.1 Az occlusiót nem befolyásoló arcközéptörések . . . 115

8.4.1.1 Izolált orrcsonttörés (fractura nasi) . . . 115

8.4.1.2 Izolált orbitatörés . . . 115

8.4.1.3 Járomcsonttörés . . . 116

8.4.1.4 Járomívtörés . . . 118

8.4.1.5 Naso-orbitoethmoidalis törések . . . 118

8.4.2 Az occlusiót befolyásoló arcközéptörések . . . 119

8.4.2.1 Dentoalveolaris törés . . . 119

8.4.2.2 Le Fort szintû törések . . . 120

8.4.2.3 Zygomaticomaxillaris törés . . . 122

8.5 Panfacialis törések ellátásának sorrendje . . . 123

9. Nyálmirigybetegségek . . . 125

SZABÓGYÖRGY, NÉMETHZSOLT 9.1 Anatómia . . . 125

9.1.1 Glandula parotis (fültõmirigy) . . . 126

9.1.2 Glandula submandibularis . . . 127

9.1.3 Glandula sublingualis . . . 128

9.1.4 Kis nyálmirigyek . . . 128

9.2 A nyálmirigyek beidegzése és a nyálképzés . . . 128

9.3 A nyál és funkciója . . . 128

9.4 A nyálmirigybetegségek felosztása . . . 129

9.4.1 Nyálmirigygyulladások . . . 129

9.4.1.1 Parotitis epidemica (mumps) . . . 129

9.4.1.2 Parotitis acuta suppurativa . . . 130

9.4.1.3 Krónikus, nem specifikus nyálmirigygyulladás . . . 130

9.4.1.4 Specifikus gyulladások . . . 130

9.4.1.5 Sjögren-szindróma . . . 131

9.4.1.6 Heerfordt-szindróma (febris uveoparotidea subchronica) . . . 132

9.4.2 Nyálkövek . . . 132

9.4.3 Sialosisok (sialadenosis) . . . 133

9.4.4 Daganatok . . . 133

9.4.4.1 Pleomorph adenoma (vegyes daganat) . . . 134

9.4.4.2 Papillaris cystadenolymphoma (Warthin-tumor) . . . 134

9.4.4.3 Cylindroma (carcinoma adenocysticum, basalsejtes carcinoma) . . . 136

9.4.4.4 Carcinomák . . . 137

9.4.5 Fejlõdési rendellenességek . . . 138

9.5 A nyálmirigyekkel kapcsolatos vizsgálatok módszertana és jelentõsége . . . 139

(10)

10. A szájüreg és az arc neurológiai vonatkozásai . . . 143

SZABÓGYÖRGY 10.1 Neuritis . . . 143

10.2 Arcfájdalmak . . . 143

10.2.1 Típusos neuralgiák . . . 143

10.2.1.1 Nervus trigeminus neuralgia . . . 143

10.2.1.2 Nervus glossopharyngeus neuralgia . . . 145

10.2.2 Az atípusos arcfájdalmak . . . 146

10.2.2.1 A pterygopalatinalis (sphenopalatinalis) neuralgia . . . 146

10.2.2.2 Auriculotemporalis neuralgia (Frey-szindróma) . . . 146

10.2.2.3 Poszttraumás trigeminusfájdalom . . . 146

10.3 Idegbénulások . . . 147

10.3.1 A nervus facialis bénulása . . . 147

11. Maxillofacialis daganatok. Fej–nyak daganatok . . . 149

SZABÓGYÖRGY 11.1. A szájüreg és környékének jóindulatú daganatai . . . 150

11.1.1 Hám eredetû lágyrész-daganatok . . . 150

11.1.1.1 Papilloma . . . 150

11.1.2 Kötõszövet eredetû lágyrész-daganatok . . . 151

11.1.2.1 Fibroma . . . 151

11.1.2.2 Epulis, perifériás óriássejtes reparatív granuloma, parodontoma . . . 152

11.1.2.3 Lipoma . . . 153

11.1.2.4 Haemangioma . . . 154

11.1.2.5 Örökletes haemorrhagiás teleangiectasia (Rendu–Osler–Weber-kór) . . . 157

11.1.2.6 Lymphangioma . . . 157

11.1.2.7 Myxoma . . . 157

11.1.2.8 Az izomszövet daganatai . . . 157

11.1.2.9 Idegszövet eredetû daganatok . . . 158

11.1.3 Odontogen jóindulatú daganatok . . . 158

11.1.3.1 Ameloblastoma . . . 158

11.1.3.2 Adenoameloblastoma (adenomatoid odontogen tumor) . . . 159

11.1.3.3 Elmeszesedõ odontogen hámtumor (tumor odontogenes calcificans epithelialis, Pindborg-tumor) . . . 159

11.1.3.4 Fibroma ameloblasticum (ameloblastoma fibromatosum) . . . 160

11.1.3.5 Dentinoma . . . 160

11.1.3.6 Fibroma odontogenicum . . . 160

11.1.3.7 Myxoma odontogenes . . . 160

11.1.3.8 Cementoma . . . 160

11.1.3.9 Odontoma . . . 160

11.1.4 Fogaktól független jóindulatú állcsontdaganatok . . . 160

11.1.4.1 Centrális fibroma . . . 160

11.1.4.2 Chondroma . . . 160

X

(11)

11.1.4.3 Myxoma . . . 161

11.1.4.4 Osteoma . . . 161

11.1.4.5 Exostosis . . . 162

11.1.4.6 Enostosis . . . 162

11.1.4.7 Torus palatinus et mandibularis . . . 162

11.1.4.8 Centrális óriássejtes tumor . . . 162

11.1.4.9 Centrális óriássejtes granuloma . . . 162

11.2 A szájnyálkahártya daganatmegelõzõ (praecancerosisos) állapotai . . . 162

11.2.1 Leukoplakia . . . 162

11.2.2 Lichen ruber planus . . . 163

11.2.3 Cheilitis chronica . . . 163

11.2.4 Cheilitis glandularis . . . 163

11.3 A maxillofacialis tájék rosszindulatú daganatai . . . 163

11.3.1 A fej és nyak nyirokrendszere . . . 163

11.3.2 Hám eredetû rosszindulatú daganatok. Carcinomák . . . 165

11.3.2.1 Ajakrák . . . 166 11.3.2.2 Carcinoma buccae . . . 168 11.3.2.3 Nyelvrák . . . 170 11.3.2.4 Szájfenék rákja . . . 171 11.3.2.5 Szájpadcarcinoma . . . 171 11.3.2.6 Gingivacarcinoma . . . 172

11.3.2.7 Az állcsontok hám eredetû, rosszindulatú daganatai . . . 174

11.3.2.8 Basalsejtes carcinoma (basalioma) . . . 174

11.3.2.9 Az arcüreg rákja, arcüregdaganatok . . . 174

11.3.3 Az állcsontok kötõszövet eredetû rosszindulatú daganatai . . . 179

11.3.3.1 Osteosarcoma . . . 179

11.3.3.2 Chondrosarcoma . . . 179

11.3.3.3 Ewing-sarcoma (endothelialis myeloma, kereksejtes sarcoma) . . . 179

11.3.3.4 Fibrosarcoma . . . 180

11.3.4 Metastaticus daganatok . . . 180

11.4 A nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnózisa . . . 180

12. A fej–nyak, illetve maxillofacialis daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése . . . 183

KOVÁCSÁDÁM, SZABÓGYÖRGY 12.1 A maxillofacialis tájék rákjainak sebészi kezelése . . . 184

12.1.1 A radikális nyaki dissectio . . . 184

12.1.2 Funkcionális dissectio . . . 185

12.1.3 A primer daganat sebészi kezelése . . . 186

12.1.3.1 „Composite” mûtét . . . 187

12.1.4 A nyeles lebenyek . . . 187

12.1.5 A „Pull-through” mûtét (alagútmûtét) . . . 190

12.1.6 Csontpótlások, mandibularekonstrukció . . . 190

12.1.7 Bõr- és nyálkahártyapótlás . . . 193

12.2 A fej-nyak daganatok gyógyszeres kezelése . . . 195

12.2.1 A szisztémás citosztatikus kezelés . . . 196

12.2.2 Intraarterialis kemoterápia . . . 196

(12)

13. Mikrosebészet . . . 199 BARABÁSJÓZSEF 13.1 A mikrosebészet fogalma . . . 199 13.2 Eszközök . . . 199 13.2.1 Operációs mikroszkóp . . . 199 13.2.2 Mikromûszerek . . . 200 13.2.3 Személyi feltételek . . . 200 13.2.4 Általános technikai háttér . . . 200 13.3 Varrattechnikák . . . 200

13.3.1 End to end anastomosis . . . 200

13.3.2 End to side anastomosis . . . 200

13.3.3 Idegvarratok . . . 201

13.4 Lebenyek . . . 201

13.4.1 Fasciocutan lebenyek . . . 201

13.4.1.1 Inguinalis lebeny (groin flap. Mc. Gregor és Jackson, 1972) . . . 201

13.4.1.2 Lábháti lebeny (a. dors. pedis lebeny) . . . 201

13.4.1.3 Alkarlebeny (a. radialis alkarlebeny, kínai lebeny) . . . 201

13.4.1.4 Scapulalebeny (Dos Santos, Gilbert, 1982, 1984) . . . 201

13.4.2 Izomtranszplantációk . . . 202

13.4.2.1 M. gracilis lebeny . . . 202

13.4.2.2 M. latissimus dorsi lebeny . . . 202

13.4.2.3 M. rectus abdominis lebeny . . . 202

13.4.3 Csonttranszplantációk . . . 202

13.4.3.1 Fibula . . . 204

13.4.3.2 Csípõcsont . . . 204

13.4.4 Intraabdominalis lebenyek . . . 204

14. Az ajak- és szájpadhasadék sebészete . . . 205

BORBÉLYLÁSZLÓ 14.1 Epidemiológia . . . 205

14.2 Etiológia . . . 206

14.2.1 Endogén faktorok . . . 206

14.2.2 Exogén faktorok . . . 206

14.3 Az ajak- és szájpadhasadék morfogenezise . . . 206

14.3.1 Egyoldali teljes (komplett) ajak- és szájpadhasadék . . . 208

14.3.2 Kétoldali teljes (komplett) ajak- és szájpadhasadék . . . 209

14.3.3 Szájpadhasadék . . . 209

14.4 Az ajak- és szájpadhasadékok osztályozása . . . 210

14.5 Az öröklõdés prognózisa, profilaxis . . . 212

14.6 A hasadékhoz társuló mûködészavarok . . . 212

14.7 Az ajak- és szájpadhasadék komplex kezelése . . . 212

14.8 Az ajak- és szájpadhasadék sebészete . . . 214

14.8.1 Az ajakhasadék mûtéti zárása . . . 214

14.8.2 A szájpadhasadék zárása . . . 216

14.8.3 Garatplasztika . . . 218

XII

(13)

14.8.4 Másodlagos ajakplasztika . . . 218

14.8.5 Az orr korrekciója . . . 219

14.8.6 Csontbeültetés . . . 220

15. A dysgnathiák sebészi kezelése . . . 223

BORBÉLYLÁSZLÓ, VÍZKELETYTAMÁS 15.1 A dysgnathiák komplex kezelésének alapelvei . . . 224

15.2 Terminológia . . . 225

15.3 Kezelési terv . . . 226

15.3.1 Strukturális analízis . . . 226

15.3.1.1 Cephalometriai analízis . . . 226

15.3.1.2 Esztétikai lágyrész-analízis . . . 226

15.3.1.3 Occlusiós analízis, modellmûtét . . . 232

15.4 Általános sebészi alapelvek . . . 233

15.5 Szövõdmények . . . 234 15.5.1 Recidíva . . . 234 15.5.2 Idegsérülés . . . 234 15.5.3 Fertõzés . . . 234 15.5.4 Asepticus csontnecrosis . . . 234 15.5.5 Fogsérülés . . . 234

15.5.6 Temporomandibularis ízületi dysfunctio . . . 235

15.5.7 A rágóerõ csökkenése . . . 235

15.6 Mûtétek az állcsontokon . . . 235

15.6.1 Mûtétek a felsõ állcsonton . . . 235

15.6.1.1 Corticotomia (Köle szerint) . . . 235

15.6.1.2 Elülsõ segment osteotomia (Köle szerint) . . . 235

15.6.1.3 Hátsó segment osteotomia (Schuchardt szerint) . . . 236

15.6.1.4 Le Fort I osteotomia . . . 239

15.6.1.5 Le Fort II és III osteotomia . . . 239

15.6.2 Mûtétek az alsó állcsonton . . . 239

15.6.2.1 Ramuson végzett mûtétek . . . 239

15.6.2.2 Corpuson végzett mûtétek . . . 241

15.6.2.3 Symphysiotomia (Triaca-mûtét) . . . 241

15.6.2.4 Elülsõ segment osteotomia (Hofer szerint) . . . 241

15.6.2.5 Állcsúcsplasztika . . . 242

15.7 Speciális kórformák . . . 244

15.7.1 A mandibula prognathiája (progenia, macrognathia, macrogenia, mandibularis hyperplasia) . . . 244

15.7.2 A mandibula retrognathiája (retrogenia, micrognathia mandibulae, microgenia, mandibularis hypoplasia) . . . 244

15.7.3 A maxilla prognathiája . . . 247

15.7.4 A maxilla retrognathiája (micrognathia, pseudoprogenia) . . . 248

15.7.5 Nyitott harapás . . . 250

(14)

16. Craniofacialis sebészet . . . 251

BORBÉLYLÁSZLÓ 16.1 A koponya fejlõdési rendellenességeinek morfogenetikai klasszifikációja . . . 251

16.2 A craniofacialis sebészet tárgya . . . 252

16.3 A craniofacialis rendellenességgel járó anatómiai eltérések és mûködészavarok . . . . 253

16.4 Kezelési terv . . . 253

16.4.1 Kivizsgálás . . . 253

16.4.2 Mûtéti terv . . . 254

16.4.3 A mûtét idõpontja . . . 255

16.5 A leggyakoribb craniofacialis kórformák . . . 255

16.5.1 Craniosynostosisok . . . 255

16.5.2 Hypertelorismus (hyperteleorbitismus, orbital hypertelorismus) . . . 258

16.5.3 Apert-szindróma (acrocephalosyndactilia) . . . 258

16.5.4 Crouzon-szindróma (dysostosis craniofacialis) . . . 259

16.5.5 Pierre–Robin-szindróma . . . 261

16.5.6 Dysostosis mandibulofacialis (Treacher–Collins-szindróma, Franceschetti–Zwahlen–Klein-szindróma) . . . 261

16.5.7 Hemihypertrophia faciei . . . 263

16.5.8 Hemiatrophia faciei . . . 263

16.5.9 Microsomia hemifacialis . . . 265

17. Temporomandibularis ízület (állkapocsízület) . . . 267

SZABÓGYÖRGY 17.1 Sebészi anatómia . . . 267

17.2 A temporomandibularis ízület funkciói . . . 268

17.3 A temporomandibularis ízület betegségei . . . 269

17.3.1 Congenitalis és szerzett növekedési zavarok . . . 269

17.3.1.1 Congenitalis temporomandibularis ízület hypoplasia-aplasia . . . . 269

17.3.1.2 Szerzett temporomandibularis ízület deformitások. Condylaris hyperplasia . . . 272

17.3.2 A temporomandibularis ízület fertõzései . . . 272

17.3.3 Ankylosis . . . 272

17.3.4 Sérülések . . . 276

17.3.5 Mandibulaficam . . . 278

17.3.6 Internal derangement („belsõ károsodás”) . . . 280

17.3.7 Degeneratív betegségek . . . 281

17.3.7.1 Osteoarthrosis . . . 282

17.3.7.2 Rheumatoid arthritis . . . 282

17.3.7.3 Köszvény . . . 282

17.3.7.4 Egyéb degeneratív megbetegedések . . . 283

17.3.8 Temporomandibularis ízület daganatai . . . 283

17.4 A temporomandibularis ízülethez kapcsolódó képalkotó diagnosztikai eljárások . . . . 285

17.4.1 Hagyományos röntgenvizsgálat . . . 285

17.4.2 Orthopantomographia . . . 286

17.4.3 Arthrographia . . . 286

XIV

(15)

17.4.4 Computertomographia . . . 286

17.4.5 Mágneses rezonancia vizsgálat . . . 287

17.4.6 Arthroscopia . . . 287

18. Csontelváltozások a maxillofacialis regióban . . . 289

SZABÓGYÖRGY 18.1 Processus alveolaris atrophia . . . 289

18.2 Exostosisok . . . 290

18.2.1 Torus palatinus . . . 290

18.2.2 Torus mandibularis . . . 290

18.2.3 Többszörös exostosisok . . . 291

18.3 Osteomyelitisek . . . 291

18.4 Centrális óriássejtes granuloma . . . 291

18.5 Fibrosus dysplasia . . . 292 18.5.1 Monoostoticus forma . . . 292 18.5.2 Polyostoticus forma . . . 294 18.6 Paget-kór . . . 294 18.7 Histiocytosis X . . . 294 18.7.1 Eosinophil granuloma . . . 294 18.7.2 Hand–Schüller–Christian-betegség . . . 295 18.7.3 Abt–Letterer–Siwe-betegség . . . 296 18.8 Osteopetrosis . . . 296 18.9 Osteoporosis . . . 296

18.9.1 Gócos osteoporoticus csontvelõ-elváltozás . . . 296

18.10 Renalis osteodystrophia . . . 297

18.11 Nagy kiterjedésû osteolysis („phantom bone disease”) . . . 297

19. Preprotetikai sebészet . . . 299

REDLPÁL, SZABÓGYÖRGY 19.1 Alapvetõ ismeretek . . . 299

19.1.1 A processus alveolaris atrophia patogenezise és klinikuma . . . 299

19.1.2 Diagnosztika . . . 300

19.1.2.1 Anamnézis és klinikai vizsgálat . . . 300

19.1.2.2 Képalkotó eljárások . . . 301

19.2 Mûtéti technika . . . 301

19.2.1 Helyes extractiós technika megválasztása . . . 301

19.2.2 Csontkorrekciók . . . 302

19.2.3 Lágyrészkorrekciók . . . 302

19.2.4 A processus alveolaris relatív növelése . . . 303

19.2.4.1 Mûtéti lemez és rögzítési eljárások . . . 303

19.2.4.2 Submucosus vestibulumplasztika . . . 303

19.2.4.3 Nyílt vestibulumplasztika hámpótlás nélkül . . . 304

19.2.4.4 Nyílt vestibulumplasztika hámpótlással . . . 304

19.2.4.5 Tuberplasztika . . . 305 TA R T A L O M ¨

(16)

19.2.4.6 Szájfenéksüllyesztés . . . 305

19.2.4.7 Lötyögõ gerinc eltávolítása és felsõ nyílt vestibulumplasztika . . . 306

19.2.5 A processus alveolaris magasságának abszolút növelése . . . 306

19.2.5.1 A csontpótlásra alkalmazható anyagok . . . 306

19.2.5.2 Mûtéti eljárások . . . 306

19.2.6 Posztoperatív fázis, ideiglenes, végleges fogpótlás . . . 309

19.2.7. Szövõdmények . . . 311

Irodalom . . . 313

Tárgymutató . . . 315

XVI

(17)

Sajnos, a szájsebészeti tankönyvek mejelenése között túl sok idõ telik el: 1962–1980–1997. Furcsa egybeesés egyébként, hogy az intervallum majdnem azonos, 18, illetve 17 év. A hosszú idõ miatt jogosan elégedetlenkedhet-nek mind a hallgatók, mind az oktatók. A szerkesztõ nem tehet egyebet, mint elnézést kér ezért a késésért (ami azonban nem teljesen csak az õ hibája).

Az „Elõszót” általában akkor írják, mikor már az utolsó nyomdai javítás is megtörtént. llyenkor, mint kész, egész, elõttünk van a hosszú évekig vajúdó alkotás, amihez a szerkesztõ és munkatársai annyi reményt fûztek. Új könyv, új szerzõk, új szemlélet. Kezdetben természetesen elhatároztuk, hogy ez a könyv jobb, modernebb és szebb lesz, mint az elõzõek. A színes ábrák tekintetében lényeges elõrehaladást értünk el: köszönet a kiadónak, alkudozás nélkül minden színes ábránkat elfogadta. A könyv magától értetõdõen modernebb, mert két évtized alatt az orvosi technika óriásit lépett elõre. A magyar szájsebészet tekintetében ez talán az utolsó „klasszikus” jellegû tankönyv, mert az információs és computertechnika gyors változásának küszöbén állunk. A következõk az Internet és más hasonló lehetõség révén biztosan másképpen fognak mûködni. A könyv tehát modernebb, de sajnos jobb nem lett. Jobb nem, de más lett. Mint szerkesztõ, úgy érzem, nem szégyen az, hogy nem sikerült az elõzõeknél jobb tanköny-vet írni. Nem szégyen, mert elõdeink kiváló orvosok és oktatók voltak: Berényi Béla, Vámos Imre, Skaloud Ferenc,

Inovay János, Balogh Károly. Megtiszteltetés számunkra, hogy utódaik lehetünk.

Már az 1980-ban kiadott Vámos-Berényi-Inovay könyv többet nyújtott, mint ami az orvos-fogorvos alapkép-zéshez szükséges volt. Jelen esetben – a cím is erre utal – mind az alapoktatás, mind a postgradualis és szakorvos-képzés számára is alaptankönyvet kívántunk létrehozni. Szeretnénk elérni ezenkívül, hogy a szájsebészeti rende-lõkben fontos szerepet töltsön be a könyvünk. Ðhaj továbbra az is, hogy a rokon szakmák is találjanak benne hasz-nos tudnivalót.

A maxillofacialis sebészet új területét, a cranio-maxillofacialis sebészetet az eddigieknél jóval részletesebben tárgyaltuk. A szakma bizonyos határterületi részeivel, melyekrõl a fül-orr-gégészet, plasztikai sebészet, szemészet is csak érintõlegesen ír, kiemelten foglalkoztunk. llyen például a temporomandibularis ízület vagy a nyálmirigyek fejezete, de ilyen a rekonstrukciós sebészeti rész is.

Sajnos, könyvünknek nem része a fogászati implantológia és a preprotetikai sebészet. Annak ellenére, hogy mindkettõt a maxillofacialis sebészet részének tekintjük, különbözõ megfontolások miatt ki kellett õket hagyni. A két legfontosabb ok az volt, hogy az implantológia témakörében több mû jelent meg az utóbbi idõben. A preprotetikai sebészet pedig lassan új diszciplínává fejlõdik, ezért biztosak vagyunk abban, hogy a közeljövõben magyar nyelven is tankönyv jellegû összefoglaló mûvet fognak errõl a témáról is publikálni.

A traumatológia más, mint az elõzõ könyvekben volt. Egyes részeket rövidebben, másokat hosszabban tárgya-lunk.

Hosszabb fejezet lett a „Dysgnathiák sebészi kezelése” is. Hosszabb, mert ezeknek az elváltozásoknak a mûtéti megoldása hazánkban is egyre inkább rutin beavatkozásnak számít. Így azok számára is fontos lesz, akik bár ilyen mûtétet nem végeznek, de hasonló betegekkel találkoznak, sorsukért felvilágosítás, irányítás szempontjából fele-lõsséggel tartoznak.

Elõszó az elsõ kiadáshoz

A könyvet különösen azoknak ajánljuk szeretettel, akik sokáig és türelmesen várták megjelenését.

(18)

Külön szeretnénk kiemelni a „Maxillofacialis daganatok. Fej-nyak daganatok” és az azt követõ, gyógyításuk-kal foglalkozó fejezetet. Ennek a jelentõségét a szájüregi daganatok miatti halálozás magyarországi helyzete tá-masztja alá. Európában mind a nõk, mind a férfiak esetében hazánkban a legmagasabbak a halálozási mutatók. Az összdaganatos halálozás esetében a magyar férfiak az elsõk, a nõk „csak” az ötödik helyen állnak. Ezeket az elkese-rítõ adatokat ismerni kell ahhoz, hogy változtatni tudjunk rajtuk. A változtatásnak csak kis részét teszik ki a hatásos gyógyító eljárások. A prevenció nélkül a szép sebészi eredmények értelmetlenné, öncélúvá válnak. A prevenció pedig azoknak lesz a kötelessége, akik ebbõl a könyvbõl tanulni fognak.

Összefoglalásul, kérem fogadják tankönyvünket hibáival és elõnyeivel együtt szeretettel és kritikával, hogy a következõ kiadás már jobb lehessen!

Szabó György

XVIII

(19)

Nem telt el két év sem, és szükségessé vált a „Szájsebészet, maxillofacialis sebészet” címû tankönyv újbóli ki-adása. Ez a tény egyrészt a könyv iránti érdeklõdést, másrészt a szakma gyors változását, elõrehaladását bizonyítja.

Két új fejezet, a „Mikrosebészet” és a „Preprotetikai sebészet” jelenti a legnagyobb változást.

A mikrosebészet a sebészi jellegû szakmák csaknem mindegyikében egyre fontosabb szerepet játszik, de a maxillofacialis helyreállító sebészetben elengedhetetlenné vált. Az elõzõ kiadásban is bemutattunk több esetet, ahol a rekonstrukciót ilyen módon végezték. Magára a módszerre viszont csak irodalmi szinten hivatkoztunk. A fe-jezet rövid, nem arra szolgál, hogy a mikrosebészethez szükséges elméleti és gyakorlati tudást ebbõl sajátítsák el. A cél csupán az, hogy a mikrosebészet nyújtotta lehetõségeket alapszinten megismerjék.

A „Preprotetikai sebészet” kicsit hosszabb fejezet, mint az elõzõ. Valamivel részletesebben ismerteti az egyes módszereket, lehetõségeket. Továbbra sincs benne az implantológia, aminek részletezése külön szakkönyv felada-ta. Nagyobb hangsúlyt kapnak azok a mûtéti beavatkozások (így a „sinus-grafting”), melyek a mindennnapi szájse-bészeti gyakorlathoz tartoznak. A bioanyagok részletes ismertetése nem tartozott feladatkörünkhöz, errõl is csak általánosságban írtunk. A fejezet a legfontosabb tudnivalók mintegy összefoglalása.

Az új részeken kívül igyekeztünk az elõzõ kiadású tankönyv általunk ismert hibáit kijavítani. Remélem, sike-rült.

Kérem az Olvasót, hogy a következõ kiadásig fogadják ezt a könyvet megfelelõ szeretettel és az ehhez tartozó kritikával.

Szabó György

Elõszó a második kiadáshoz

(20)

A „Szájsebészet, maxillofacialis sebészet” c. tankönyv elsõ kiadása 1997-ben volt. Azóta a könyv angolul és oroszul is megjelent. A második magyar nyelvû átdolgozott kiadás elfogyott. A könyv megjelenése óta eltelt 6 év hosszú idõ, fõleg az orvosi–fogorvosi szakmában. Sok változás történt és történik folyamatosan.

A második kiadást 1999-ben két új fejezettel bõvítettük: a „Mikrosebészet”-tel és a „Preprotetikai sebé-szet”-tel. A mostani, 3. kiadásban teljesen új traumatológiai fejezettel találkozik az olvasó; továbbá igyekeztünk a helyesírási és tartalmi hibákat kijavítani. A legjobb akarat és igyekezet ellenére is – biztos vagyok benne – még sok hiba maradt a könyvben. Ezekért ismét elnézést kérünk.

Az elsõ kiadás óta Magyarországon is kétfajta szájsebészeti szakvizsga létezik: a Dentoalveolaris sebészet (Oral surgery) és az Arc-állcsont–Szájsebészet (Maxillofacial surgery).

Mi a könyvünkben még 1997-ben mind a két szakma számára útmutatással szolgáltunk. Ez a második és har-madik kiadásban történt változtatásokkal kiszélesedett. Természetes viszont, hogy bármilyen szakvizsga elméleti tudásának megszerzéséhez egy tankönyv kevés. Ez a könyv csak a vizsga alapjaihoz elégséges. Kiindulópont, a bõvebb, aktuális részleteket más, fõleg idegen nyelvû könyvekbõl, folyóiratokból kell megszerezni.

A harmadik kiadás meggyõzött arról, hogy – ha egyáltalán szükség lesz még további kiadásra – a könyvet leg-közelebb más összeállításban fogjuk megjelentetni.

Ez azonban az elkövetkezendõ 2–3 év feladata lesz. Most köszönjük a Kiadónak, hogy a könyvünket ismét megjelenteti és reméljük, hogy mind a gradualis, mind a postgradualis oktatásban a harmadik kiadásnak is hasznát fogják venni.

Budapest, 2003. szeptember 9. Dr. Szabó György egyetemi tanár

XX

(21)

1.1

A fájdalom klinikuma

1.1.1

A fájdalom fogalma, jelentõsége

a fogorvosi gyakorlatban

A szájsebészeti, a fogorvosi gyakorlatban szinte mindennapos a fájdalommal, a fájdalom fogalmával va-ló találkozás. A fogászati beavatkozások az orvosi

tör-ténelem során sokszor durva, szinte brutális jellegûek voltak, és bár a modern terápiás lehetõségek, a modern érzéstelenítési eljárások a fogorvosi beavatkozásokat szinte fájdalommentessé tehetik, a betegek mégis gyak-rabban hozzák a fogorvoslást a fájdalommal összefüg-gésbe, mint más orvosi ténykedéseket.

A „fájdalommentes fogászat” elsajátításához elõ-ször magával a fájdalommal kell foglalkoznunk. A fáj-dalom összetett, nehezen meghatározható fogalom.

Helyi érzéstelenítés a szájsebészetben

D I V I N Y I T A M Á S

1

1

1.1 A fájdalom klinikuma

1.1.1 A fájdalom fogalma, jelentõsége a fogorvosi gyakorlatban 1.1.2 A fájdalom fiziológiai alapjai

1.1.3 A fájdalom pszichológiai tényezõi

1.1.4 A fájdalomérzés „kapuszabályozási” elmélete 1.2 A helyi érzéstelenítés farmakológiája

1.2.1 A fiziológiás ingerületvezetés alapjai 1.2.2 A helyi érzéstelenítõk hatásmechanizmusa

1.2.3 A helyi érzéstelenítõk általános farmakológiai tulajdonságai 1.2.4 Az érszûkítõk szerepe a helyi érzéstelenítõkben

1.2.5 A helyi érzéstelenítõk klinikai tulajdonságai 1.3 A helyi érzéstelenítés módszere

1.3.1 A helyi érzéstelenítés kivitelezésének módozatai és eszközei 1.3.2 A felsõ fogak érzéstelenítésének általános szempontjai

1.3.2.1 A felsõ metszõ- és szemfogak érzéstelenítése 1.3.2.2 A felsõ kisõrlõfogak érzéstelenítése

1.3.2.3 A felsõ nagyõrlõfogak érzéstelenítése

1.3.3 Az alsó fogak érzéstelenítésének általános szempontjai 1.3.3.1 Az alsó vezetéses érzéstelenítés technikai kivitele 1.3.3.2 Az alsó metszõ-, szemfogak érzéstelenítése 1.3.3.3 Az alsó kis- és nagyõrlõfogak érzéstelenítése 1.3.4 A gyulladt szövetek érzéstelenítése

1.4 A helyi érzéstelenítés szövõdményei

1.5 A fogorvosi székben elõforduló „rosszullétek”. Az ájulás patofiziológiája, felismerése és kezelése 1.6 A sedoanalgesia a fogászati és szájsebészeti érzéstelenítésben

1.6.1 A sedoanalgesia indikációi 1.6.2 A sedoanalgesia gyógyszerei

(22)

2

1 . F E J E Z E T ¨ HE L Y I É R Z É S T E L E N Í T É S A S Z Á J S E B É S Z E T B E N

1-1. ábra ¨ A fájdalompálya vázlata

(23)

Meghatározásánál alapvetõen a szubjektív élmény jel-legét kell figyelembe vennünk. Kellemetlen élmény-ként definiálhatjuk, amely valódi vagy lehetséges szö-veti sérüléssel van összefüggésben.

A fájdalmat két összetevõ határozza meg:

u a fiziológiai, amely a fájdalom észlelésébõl, és u a pszichológiai, amely a fájdalomra adott

reakció-ból áll.

1.1.2

A fájdalom fiziológiai alapjai

A fájdalom észlelése a periférián jelentkezõ károsító ingernek a receptorokra gyakorolt hatásával kezdõdik. A fogak és a környezõ szövetek anatómiai struktúrájá-ban jelen lévõ idegsejtvégzõdések a fájdalomingereket kétféle típusú idegrost segítségével közvetítik a köz-ponti idegrendszer felé.

Az A típusú, myelinhüvellyel rendelkezõ, vastag rostok, gyors ingerületvezetésre képesek. A fájdalom vezetésében legfontosabbak az A-delta típusú rostok. Átmérõjük 2–5mm. A C típusú, vékony, myelinhüvely nélküli rostok átmérõje 0,4–1,5mm. Vezetési sebessé-gük lassúbb az A típusúakénál.

A száj és az arc területérõl a n. trigeminus ágain ke-resztül az ingerek a Gasser-dúcba jutnak. Az elsõ neu-ron a dúc agytörzsi összeköttetésén keresztül a nyúlt-velõben, a nucleus tractus spinalis nervi trigeminiben végzõdik. Ide csatlakoznak az (X. agyideg/glosso-pharyngeus) érzõ rostcsoportjai is (lásd az 1-1. és 1-2.

ábrát).

A nyúltvelõben felületesen elhelyezkedõ magcso-port a gerincvelõ substantia gelatinosájának folytatását jelenti. A fájdalompálya második neuronját, a gerincve-lõi trigeminus magvaknak a thalamusszal való össze-köttetése képezi. A szervezet valamennyi afferens pá-lyarendszere (a szaglórendszer kivételével) a thalamus-ban átkapcsolódik, és így kerül az észlelés végsõ helyé-re, az agykéregbe.

A thalamus nemcsak egyszerûen továbbítja az át-kapcsolás után az impulzusokat, hanem osztályozza is azokat. A fájdalomérzés elsõ feldolgozása itt megy vég-be. A minõsítõ munka az érzet minõségére és nagyság-rendjére vonatkozik. A trigeminus pályák a thalamus nucleus ventralis lateralis (VL) magcsoportjához csat-lakoznak. Innen indul ki a fájdalompálya utolsó

szaka-sza, amely a somatosensoros képviselet tekintetében négy területen végzõdik:

u az agykéreg gyrus postcentralisának alsó részén, amely a fájdalom helyének és jellegének meghatá-rozásában játszik fontos szerepet;

u a frontalis lebeny orbitalis felszínén, amely terület-nek az aktiválódása a fájdalom kellemetlen élmény jellegéért felelõs;

u a temporalis lebeny kérgi részén, ahol a múltbeli fájdalomélmények reaktiválása következik be; u az agykérgi lokalizáció mellett a hypothalamusszal

és az agytörzs formatio reticularisával való kapcso-lat jelenti a fájdalominger összefüggését a visce-ralis reflexekkel, valamint az endokrin mûködésben és a légzésben bekövetkezõ változásokkal (1-3.

áb-ra).

HE L Y I É R Z É S T E L E N Í T É S A S Z Á J S E B É S Z E T B E N ¨ 1 . FE J E Z E T

(24)

1.1.3

A fájdalom pszichológiai tényezõi

Különbözõ vizsgálatokkal megállapították, hogy a fájdalomészleletet kiváltó ingerek nagysága és a fájda-lomküszöb között nincs lényeges individuális különb-ség. A fájdalomingerre történõ reagálás azonban közis-merten nagyon eltérõ lehet.

A fájdalom reakcióit befolyásoló tényezõket gya-korlati szempontból két csoportra osztjuk: a személy-hez és a szituációhoz kötött tényezõkre. A személyszemély-hez kötött tényezõket a fogorvosi kezelés során nem vagy alig befolyásolhatjuk, míg a szituációhoz kötött ténye-zõket befolyásolni tudjuk, sõt befolyásolni is kell azo-kat.

A személyhez kötött tényezõk a következõk: u az életkor – az idõsebb életkorúak általában jobban

tolerálják a fájdalmat, mint a gyerekek vagy a fiatal felnõttek;

u a nem – általános vélemény, hogy a férfiak jobban

viselik a fájdalmat, mint a nõk. Ez valószínûleg pszichológiailag bonyolultabb tényezõ, mert a fáj-dalom-élmény külsõ jeleinek visszafogása nem je-lenti az élmény kisebbségét, inkább a „társadalmi elvárást” kívánja igazolni;

u a kulturális tényezõk – ismert, hogy egyes

népcso-portoknál a fájdalomreakció nagyon különbözõ

le-het. Ezt kulturális és vallási tényezõkkel lehet ma-gyarázni;

u a fáradtság – általános orvosi, gyakorlati

megfi-gyelés, hogy a kipihent, az orvosi beavatkozás elõtti éjjel jól aludt betegek az esetleges fájdalmat jobban elviselik;

u az érzelmi állapot – ezek közé a tényezõk közé

olyan egyéni személyiségjegyeket sorolhatunk, amelyek az idegrendszeri labilitástól a pszichiátriai kórkép felé hajló depressziós állapotig terjedhet-nek. Az emocionálisan labilis egyének az ingerekre túlzott fájdalmi reakcióval válaszolhatnak.

A szituációhoz kötött tényezõk a következõk: u a figyelem – a figyelem elterelése, meghatározott

dolgokra való koncentrálás, a külsõ környezet inge-reit nagymértékben befolyásolhatja. Befolyásolhat-ja a fájdalom átélésének nagyságrendjét, sõt nem-ritkán, annak észlelését is;

u a félelem és a szorongás – közismert és talán az

egyik legfontosabb befolyásoló tényezõ. A félelem, szorongás összetett pszichológiai fogalmak, gyak-ran kapcsolódnak a fogorvosi beavatkozásokhoz, és túlzott fájdalomreakcióhoz vezethetnek. Részletes tárgyalásukkal a sedoanalgesiával foglalkozó feje-zetben találkozunk.

4

1 . F E J E Z E T ¨ HE L Y I É R Z É S T E L E N Í T É S A S Z Á J S E B É S Z E T B E N

(25)

1.1.4

A fájdalomérzés

„kapuszabályozási” elmélete

Régi megfigyelés, hogy az azonos körülmények kö-zött bekövetkezõ sértési ingerek, eltérõ fájdalomérzet-ként jelentkeznek.

Lehetséges magyarázatot az angolszász irodalom-ban „gate control theory” néven ismert elmélet ad. A

Melzack és Wall által 1965-ben közzétett elmélet alapja

a gerincvelõ szürkeállományának hátsó szarvában lévõ sejtek speciális szabályozási szerepe. A „kapuszabályo-zási” mechanizmus a 2. laminában, a substantia gelati-nosa Rolandi sejtjeiben valósul meg. Az itt lévõ nagy-számú, apró idegsejt szoros idegélettani kapcsolatban van egymással és a szomszédos segmentumok spinalis neuronjaival. A sejtek közvetlen közelükbõl és a maga-sabb idegi központok felõl is kapnak a tevékenységüket serkentõ és gátló impulzusokat (1-4. ábra).

A szabályozás alapvetõen a nagyobb átmérõjû A-alfa és A-béta, valamint a vékonyabb A-delta és C tí-pusú rostok egymáshoz viszonyított aktivitásán múlik. Az általános érzéskvalitásokat szállító vastagabb rostok aktivitása csökkenti az ingerek továbbjutását, bezárja a „kaput”, a kisebb átmérõjû fájdalomérzõ rostok aktivi-tása növeli a bejutó ingerek mennyiségét, kinyitja a „ka-put”.

A substantia gelatinosa kis neuronjai útján ily mó-don szelektált ingerek jutnak az átvivõ, transzmissziós (T) sejtekhez. A „T”-sejtek aktivitását a magasabb in-gerközpontból leszálló idegpályák is befolyásolják. Ide fõként a leszálló gátlórendszerek tartoznak.

Az elméletnek még sok részlete nem tisztázott, de vázlatos ismerete is nagy segítséget nyújt a fájdalom lé-nyegének, valamint olyan gyógyító eljárások, mint pél-dául az akupunktúra és az audioanalgesia megértésé-hez.

1.2

A helyi érzéstelenítés

farmakológiája

1.2.1

A fiziológiás ingerületvezetés

alapjai

Az idegsejt nyugalmi állapotában a sejtmembrán két oldala között fennálló potenciálkülönbség biztosítja az ún. nyugalmi vagy membránpotenciált. Ennek a 70–90 mV értékû potenciálkülönbségnek az oka az extra- és intracellularis tér közötti fiziológiás ioneloszlás (1-5.

ábra).

Szerkezetére vonatkozó ultrastrukturális vizs-gálatok szerint a sejtmembránt alkotó két fehérje mole-kularéteg egy lipid molemole-kularéteget fog közre. A sava-nyú foszfolipid molekulákhoz kalciumionok kötõdnek.

Bár a membrán pontos szerkezete nem teljesen tisz-tázott, de az egyszerûség kedvéért „pórusos” szerkeze-tûnek kell elképzelnünk, ahol a pórusok biztosítják a fi-ziológiás ionáramlást. A nyugalmi potenciál kialakulá-sa után valószínûleg a kalciumionoknak van szerepük a pórusok „elzárásában”, és az ioneloszlás stabilizálásá-ban.

Ha az idegsejtet az ingerküszöböt meghaladó inge-rület éri, felthetõen az acetil-kolinnak, mint mediá-tornak a hatására, a kalciumionok a foszfolipidköté-sekbõl szabaddá válnak, és ezáltal a sejtmembrán át-eresztõképessége a nátriumionok számára hirtelen megnõ. Kialakul a fordított értékû potenciálkülönbség, az ún. akciós potenciál.

Az ingerület megszûnésekor, a mediátor anyag le-bomlása után, a sejtmembrán repolarizálódik, és helyre-áll a nyugalmi ionegyensúly.

Az ingersejt mentén hullámszerûen végighaladó ak-ciós potenciál jelenti a fiziológiás ingerületvezetést.

HE L Y I É R Z É S T E L E N Í T É S A S Z Á J S E B É S Z E T B E N ¨ 1 . FE J E Z E T

1-5. ábra ¨ Az idegsejtmembrán nyugalmi állapotban

(26)

1.2.2

A helyi érzéstelenítõk

hatásmechanizmusa

A helyi érzéstelenítõk kémiai szerkezetüket tekintve gyengén bázikus aminok. Hatásmechanizmusuk meg-értéséhez segítséget nyújt az 1-6. ábra.

A gyenge bázis (BNHOH) vízben kevéssé oldódik, ezért az érzéstelenítésre alkalmas oldat készítéséhez erõs savval (HCl), a vízoldékony sóját (BNHCl) hozzák létre. A só a vízes közegben kationos és anionos formá-ra (BNH++ Cl–) disszociál (I. fázis).

A szövetek közé bevitt kationból további egyensúly-ra vezetõ folyamat során keletkezik az elektromos töltés nélküli lipofil bázismokekula (BN) (II. fázis).

Az ionizált (BNH+) és ionizálatlan (BN) forma meg-oszlása a szövetekben két tényezõtõl függ. Egyrészrõl a vegyületre jellemzõ disszociációs állandótól (Pka),

amely számszerûen azt a pH-értéket jelenti, amelynél a molekulák fele töltött, másik fele töltetlen állapotban van jelen. A másik klinikai szempontból jelentõsebb té-nyezõ a körté-nyezõ szövetek pH-ja. A hidrogénion-kon-centráció növekedése, a pH-érték csökkenése a töltés nélküli bázis koncentrációjának csökkenését is jelenti. A pH növekedésével ellenkezõ irányú folyamat játszó-dik le. Az ionizált és ionizálatlan formák megoszlásá-nak a helyi érzéstelenítõk hatásmechanizmusában fon-tos szerepe van. Az idegrostokat egymástól elválasztó, lipid összetételû, peri- és endoneuriumon és myelin-hüvelyen történõ áthatolásánál a lipofil tulajdonságú töltés nélküli bázisnak (BN) van jelentõsége (III. fázis).

Az interstitiumban – az ingerületvezetés szempont-jából az extracelluláris térben – újabb egyensúlyra ve-zetõ folyamat játszódik le. Ennek eredményeként az io-nizált molekula (BNH+) a legvalószínûbb elképzelés szerint az idegsejtmembrán foszfolipidmolekuláival stabil kötést alkot. A kalciumionokat kiszorítva meg-akadályozza a fiziológiás ionáramlást, a membránpo-tenciált stabilizálva felfüggeszti az ingerületvezetést

(IV. fázis).

1.2.3

A helyi érzéstelenítõk általános

farmakológiai tulajdonságai

Helyi érzéstelenítõknek nevezzük azokat a vegyüle-teket, amelyek reverzíbilis jelleggel felfüggesztik az idegszövet ingerületvezetõ képességét.

Kémiai szerkezetüket tekintve lipofil tulajdonságú aromás részbõl, hidrofil tulajdonságú aminocsoportból és az összekötõláncból állnak. A lipofil tulajdonságú rész felelõs a vegyületnek az idegsejtekhez történõ affi-nitásáért. A hidrofil tulajdonságú rész a vízoldékony-ságot, a szövetek közötti diffúziót biztosítja. Az össze-kötõlánc szerkezete felelõs a vegyület lebomlásáért, így a hatástartamáért és a toxicitásért is.

A helyi érzéstelenítõket kémiai kötésük alapján két csoportra osztjuk. Az észterkötést tartalmazó érzéstele-nítõk típusa a procain. Az amidkötést tartalmazó legel-terjedtebb vegyület a lidocain (1-7. ábra).

6

1 . F E J E Z E T ¨ HE L Y I É R Z É S T E L E N Í T É S A S Z Á J S E B É S Z E T B E N

1-6. ábra ¨ A helyi érzéstelenítõk hatásmechanizmusa

(27)

A helyi érzéstelenítõk típusos farmakológiai tulaj-donságai meghatározzák a vegyület terápiás értékét. Összehasonlításnál a legrégebben ismert és alkalmazott vegyületet a procaint veszik alapul.

u Hatáserõsség: azt a minimális koncentrációt jelen-ti, amelyben az érzéstelenítõszer az idegsejt ingerü-letvezetõ képességét felfüggeszti.

u Toxicitás: a hatáserõsséggel együtt meghatározza a szer terápiás értékét a hatékonyság és az elviselhe-tõség összefüggésében. A hatáserõsség növekedé-sével általában nõ a toxicitás is. Farmakológiai vizsgálatokban az LD50-értéket határozzák meg,

mely dózisnál a kísérleti állatok fele elpusztul. Az észterkötést tartalmazó vegyületek speciális bontó-enzime a szövetekben, szérumban és a májban is je-len lévõ pszeudokolinészteráz enzim. A lebontás gyakorlatilag már a vérpályán megtörténik, a máj-nak a metabolizmusban nincs szerepe. Ezért a procain alacsony toxicitásával tûnik ki a helyi ér-zéstelenítõk közül.

u Az amidkötést tartalmazó vegyületek

metabolizmu-sa lasmetabolizmu-sabban, nagyrészt a májban történik. A

kiürü-lésük a vesén keresztül, s túlnyomórészt a metabo-litjaik formájában, kis részben bomlatlan formában zajlik le.

u Diffúziós képesség: az érzéstelenítõszernek azt a tu-lajdonságát fejezi ki, hogy milyen mértékben képes a beadás helyétõl távolabb esõ szövetekhez eljutni, hogyan képes a különbözõ szöveti barriereken át-jutni. A jó diffúziós képességû vegyületek felületi, nyálkahártya-érzéstelenítõ tulajdonsággal is ren-delkezhetnek.

u Hatástartam: több tényezõtõl függ, ezért ez a

tulaj-donság nehezen definiálható. Általában azt az idõ-intervallumot értjük, mely alatt az érzéstelenség fennáll.

1.2.4

Az érszûkítõ szerepe

a helyi érzéstelenítésben

Ez a szerep hármas:

u Lokális érszûkítõ hatásuk miatt, a felszívódást gá-tolva, megnyújtják a helyi érzéstelenítõk hatástarta-mát.

u A felszívódás gátlásával, a metabolizmus lassításá-val az érszûkítõk csökkentik a helyi érzéstelenítõk toxicitását.

u A klinikumban, az érszûkítõ hatás miatti „vértele-nebb” területen könnyebb operálni. Ennél a tulaj-donságnál figyelembe kell vennünk, hogy a helyi érszûkületet általában reaktív értágulat követi, amelynek az esetleges mûtét utáni vérzésben van szerepe.

Adrenalin

A legáltalánosabban használt érszûkítõ szer az

adre-nalin (epinephrinum). A helyi érzéstelenítõk kis

kon-centrációban tartalmaznak adrenalint. Leggyakrabban az 1:100 000 hígítást használják, amelyek az érzéstele-nítõkben 0,01 mg-ot jelent milliliterenként. A mennyi-ség élettani hatására vonatkozóan ismert, hogy az adre-nalin okozta általános tünetek egészséges egyéneknél 0,3–0,5 mg subcutan dózis után jelentkeznek. Az általá-nos élettani hatások mellett, a lokális érszûkítõ hatás legkifejezettebben az arteriolákon, de a kapillárisokra és a kis vénákra is kiterjed.

Az adrenalin bomlékony vegyület. Hõre, fényre és lúgos közegre érzékeny. Egyes készítményeket ezért sötét színû ampullákban hoznak forgalomba, és az adrenalintartalmú oldatokat a megfelelõ pufferekkel pH 3–4 közötti kémhatásra állítják be.

Az adrenalint tartalmazó érzéstelenítõk alkalmazá-sának ellenjavallatainál gyakran megoszló vélemé-nyekkel találkozhatunk. A kérdés ugyanis nem egysze-rûsíthetõ le az adrenalin általános ellenjavallataira. A beadás módját és a beadott mennyiséget is figyelembe kell vennünk. A mennyiséget illetõen az American Dental Association és az American Heart Association 1964-ben kiadott közös állásfoglalása, a fogászati

be-HE L Y I É R Z É S T E L E N Í T É S A S Z Á J S E B É S Z E T B E N ¨ 1 . FE J E Z E T

(28)

avatkozások kapcsán beadható adrenalinmennyiség ajánlott felsõ határát 0,2 mg-ban jelölte meg.

Figyelembe kell vennünk, hogy az adrenalint nem tartalmazó érzéstelenítõk következményeként a töké-letlen érzéstelenség fájdalmat, a fájdalom a beavatkozá-sokat kísérõ félelemmel együtt, stressreakciót eredmé-nyez. A stressreakció fokozott endogén katecholamin-felszabaduláshoz vezet.

Ez rámutat az endogén mobilizáció fontos szerepére a kontraindikációk megítélését illetõen. Vannak esetek, amikor mégis indokolt az óvatosság az adrenalin-tartalmú érzéstelenítõszerek alkalmazásánál. Az ilyen

relatív kontraindikációnak tekinthetjük a közvetlen

le-zajlott myocardialis infarctus utáni állapotot és a súlyos cardialis decompensatio eseteit.

Bizonyos gyógyszerek, így a depressziós állapotok-ban alkalmazott monoaminoxidáz- (MAO) gátlók és a triciklikus antidepresszánsok, terápiás céljuknak meg-felelõen a szervezetben az adrenalinszint növekedését eredményezhetik, ezért ezt a szintet nem kívánatos to-vább emelni. Figyelemre méltóak a kezeletlen hyper-thyreoticus betegek is, akik adrenalinra fokozottan ér-zékenyek. Ez utóbbi betegcsoportnak van talán a fogá-szati kezeléseknél a legnagyobb jelentõsége.

A relatív kontraindikációkat figyelembe véve, azon-ban szükség esetén az ambuláns betegforgalomazon-ban, az 1:100 000 koncentrációjú érzéstelenítõoldatok 2–4 ml-es adagjának, klinikai tapasztalataink szerint,

abszo-lút kontraindikációja nincs.

Noradrenalin

Az egyéb, ritkábban használt érszûkítõk körül elsõ-sorban a noradrenalint kell megemlítenünk. Lokális ér-szûkítõ hatása azonos koncentrációkban majdnem két-szer gyengébb az adrenalinénál, ezért az érzéstelenítõk-ben is nagyobb koncentrációját használják. A szívre gyakorolt közvetlen hatás hiányát feltételezve, sokan elõnyben részesítik az adrenalinnal szemben.

Hazánkban noradrenalintartalmú készítmény jelen-leg nincs forgalomban.

1.2.5

A helyi érzéstelenítõk

klinikai tulajdonságai

Az alábbiakban a legismertebb helyi érzéstelenítõk jellemzõ klinikai tulajdonságait ismertetjük. (A

külön-bözõ érzéstelenítõknél, az érzéstelenítõszert, a vegyület nevét említjük elõször. Alatta szerepel a különbözõ szítmények gyári neve. A hazai forgalomban lévõ ké-szítményeket csillaggal jelezzük.)

Procain

(Novocain, Procainum hydrochloricum 2%*)

A procaint 1905-ben Einhorn szintetizálta. A helyi érzéstelenítõk fejlõdésének történetébe mint az elsõ ha-tékony és gyakorlatban biztonságosan alkalmazható ve-gyület került be. Bár a modern, hatékonyabb készítmé-nyek szinte teljesen kiszorították a fogorvosi gyakorlat-ból, a különbözõ készítmények klinikai farmakológiai tulajdonságait jelenleg is a procainhoz hasonlítják.

Hatáserõsség. A modern készítményekhez

viszo-nyítva gyengébb; a gyakorlatban a vízben oldódó sósa-vas sóját használják.

Toxicitás. A procaint alacsony toxicitása emeli ki a

többi vegyület közül. Ennek oka a speciális metaboliz-musa. A szövetekben és szérumban jelen lévõ kolinész-teráz enzim hatására aránylag hamar bomlik.

Maximális adagja: 500 mg.

Hatástartam. Hatástartamában szerepet játszik a ve-gyület enyhe értágító hatása. A beadás helyérõl gyorsan felszívódik.

Diffúziós képessége. Diffúziós képessége csak

ma-gasabb koncentrációban kielégítõ. A mama-gasabb kon-centráció ugyanakkor az elõnyt jelentõ alacsony toxici-tást kérdõjelezi meg. Nyálkahártya-érzéstelenítõ hatás-sal nem rendelkezik.

Tetracain (Pantocain)

Didaktikailag sorrendben – mint észterkötést tartal-mazó vegyület – a procain után következik. A tetracain szerkezeti képlete:

Toxicitás. Igen erõsen toxikus vegyület. Toxicitása a

procainénak tízszerese. Befecskendezéses érzéstelení-tésre nem alkalmazható.

Diffúziós képesség. Diffúziós képessége jó, ezért

to-xikus tulajdonságait figyelembe véve, csak nyálkahár-tya-érzéstelenítésre érszûkítõvel használható.

8 1 . F E J E Z E T ¨ HE L Y I É R Z É S T E L E N Í T É S A S Z Á J S E B É S Z E T B E N N C H4 9 CH2 C O O N CH3 CH3 H

(29)

Hazai, gyári készítmény jelenleg nem áll

rendelke-zésre.

Lidocain

(Lidocain 1%*, 2%*)

A klinikumban jelenleg legelterjedtebb helyi érzés-telenítõt 1943-ban Löfgren és Lundquist szintetizálta, a gyakorlatba 1948-ban vezették be. A vegyületet külön-bözõ elnevezésekkel: Anaesthol, Lidocain, Lidocaton, Xylanest, Xylestesin, Xylocain, Xylonor stb. hozták forgalomba.

Hatáserõsség: a procainénak 4-szerese.

Toxicitás: a procainénak 2-szerese. Lebontása

nagy-részt a májban történik, de részben bontatlan formában is kiürülhet. Túladagolás esetén elõször a központi idegrendszer izgalmi, majd depressiós tünetei jelent-keznek. Convulsiók is elõfordulhatnak. A szívizom in-gerküszöbét növeli, ezért hígítva, intravenásan adva, arrhythmiák kezelésére is használatos.

Hatástartam: A procainénak kb. 2-szerese. A 2%-os

oldat érszûkítõvel kombinálva, jól megfelel az ambu-láns fogászati, szájsebészeti mûtétek átlagos tartamá-nak. A betegek 2–4 ml oldat beadása után általában 2–3 óráig tartó zsibbadásérzésre számíthatnak.

Diffúziós képesség. Jó diffúziós képességgel

rendel-kezik, így vezetéses érzéstelenítésre kitûnõen használ-ható, de nyálkahártya-érzéstelenítõ tulajdonságát is fel-használják a klinikumban.

Hazai készítmények:

Inj. Lidocain 1%-os és 2%-os, adrenalin nélkül.

A fogászati gyakorlatban a 2%-os oldat haszná-latos. Maximális dózis 10 ml (2%).

Inj. Lidocain-Adrenalin fogászatban,

szájsebé-szetben a 2%-os oldat, 0,01 mg adrenalinnal/l használatos (1:100 000). Maximális dózis: 20 ml.

Lidocain spray 10%-os

nyálkahártya-érzéstele-nítésre használatos.

Lidocain kenõcs 5% lidocaint tartalmaz.

Felü-leti, nyálkahártya-érzéstelenítésre használható.

Articain

(Carticain, Ultracain 1%*, 2%*, 4%*)

A készítményt 1974-ben Muschaweck és Rippel ve-zette be az orvosi gyakorlatba. 1984-ig Carticain elne-vezéssel, majd Articain megjelöléssel szerepelt. Ha-zánkban a Hoeschst cég által Ultracain elnevezéssel ke-rül forgalomba. Szerkezeti képlete:

Hatáserõssége, toxicitása, hatástartama

hozzávetõ-legesen azonos a lidocainéval.

Diffúziós képesség. Kiemelkedõen jó, amely a

ve-gyület kémiai szerkezetében található tiofengyûrûnek tulajdonítható. Hatása gyulladásos szövetek érzéstele-nítésénél is nagyon elõnyösnek mutatkozik.

Készítmények:

Inj. Ultracain 1%, 2%-os, érszûkítõt nem

tar-talmaz.

Inj. Ultracain DS Forte készítmény 4%-os

ha-tóanyagot és adrenalint 1:100 000 arányban tar-talmaz. Fogászati, szájsebészeti beavatko-zásokhoz kitûnõen alkalmazható. Maximális dózis: 500 mg; 12,5 ml.

Bupivacain

(Bupivacain 0,5%*, Marcain 0,25%*, 0,5%*)

Toxicitása: 10-szerese a procainénak, ezért csak 0,25-0,50% oldatban érszûkítõvel alkalmazzák. Szer-kezeti képlete:

Hatástartam. Különlegesen hosszú (3–30 órás), ez

adja az indikációs területet, amely nem elsõsorban a fo-gászat és a szájsebészet. Epiduralis érzéstelenítésre és neuralgiák kezelésére használják.

Készítmény:

Marcain-Adrenalin az érzéstelenség

hatástarta-ma hosszabb, mint a licocainé.

Mepivacain

(Carbocain, Scandicain)

Hatáserõssége, toxicitása közel azonos a lido-cainéval. Szerkezeti képlete:

HE L Y I É R Z É S T E L E N Í T É S A S Z Á J S E B É S Z E T B E N ¨ 1 . FE J E Z E T C H3 N CH3 CH3 H CH C O NH S COOCH3 N C H4 9 C O CH3 CH3 NH HC N H C3 C O CH3 CH3 NH HC

(30)

Hatástartama a lidocainénál hosszabb, ami a

vegyü-let enyhe érszûkítõ hatásával magyarázható. Fogászat-ban, szájsebészetben a 2–3%-os oldatot, érszûkítõvel használják.

Diffúziós képessége jó. Hatása valamivel

gyorsab-ban áll be, mint a lidocainé. Nyálkahártya-érzéstelenítõ hatása nincs.

Prilocain

(Citanest, Xylonest)

Hatáserõssége megfelel a lidocainénak. Szerkezeti képlete:

Toxicitása valamivel alacsonyabb a lidocainénál. A

procain toxicitásának 1,5-szerese.

Hatástartama a lidocainénál rövidebb, amit

gyor-sabb metabolizmusa okoz. A metabolizmus során kelet-kezõ ortotoluidin felelõs a magasabb dózisokban jelent-kezõ methaemoglobinaemia kialakulásáért.

Fogászatban, szájsebészetben érszûkítõvel 4%-os oldata használatos.

Diffúziós képessége jó, nyálkahártya-érzéstelenítõ

hatása nincs.

1.3

A helyi érzéstelenítés

módszere

1.3.1

A helyi érzéstelenítés

kivitelezésének módozata

és eszközei

A helyi érzéstelenítés módozatait gyakorlati szem-pontból aszerint osztályozhatjuk, hogy az orvos milyen módon próbálja elérni az érzéstelenítendõ idegelemeket

(1-8. ábra).

Terminalis érzéstelenítés

Terminalis érzéstelenítésnél az idegelemeket a vég-készülékeiknél, közvetlenül a fog, a gyökérhártya be-idegzésénél érjük el. Az orvosi szóhasználatban az infiltratiós érzéstelenítés elnevezést is használják. Technikailag az alábbi válfajai lehetnek:

u Nyálkahártya-érzéstelenítés. Jó diffúziós

képessé-gû helyi érzéstelenítõk a nyálkahártyán keresztül-hatolva felületi érzéstelenséget idézhetnek elõ. Ezt a tulajdonságot a gyakorlatban az injekció beszúrá-si helyének érzéstelenítésénél, kisebb nyálkahár-tya-elváltozások, tejfogak eltávolításánál használ-hatjuk ki.

u Submucosus infiltráció. A legáltalánosabban

alkal-mazott terminalis módszer. Az érzéstelenítõoldatot a submucosával rendelkezõ nyálkahártya területére juttatjuk be, a gyökércsúcs közvetlen közelébe. Az így képzett depóból az érzéstelenítõ a periosteumon és az idegelemeket fedõ csonton keresztül a kívánt helyre diffundál. Minél távolabb van a depó az idegelemektõl, annál inkább számíthatunk a diffú-zió során az érzéstelenítõoldat hígulására, így ha-táserõsségének, hatástartamának csökkenésére. Az érzéstelenítésnél a tût a periosteum közelében, a csontfelszínnel párhuzamosan vezetjük, miközben állandóan ürítjük a fecskendõt. A fecskendezve szúrásos technika lényege, hogy a tûbõl kiáramló érzéstelenítõ a szúrcsatornát preparálja és egyben érzésteleníti is. A kívánt hely elérésekor sem egy pontban ürítjük a fecskendõt, hanem a depót sáv-szerûen infiltrálva képezzük. A tû mozgatásával az

10 1 . F E J E Z E T ¨ HE L Y I É R Z É S T E L E N Í T É S A S Z Á J S E B É S Z E T B E N CH3 CH3 CH C O C H3 7 H N NH

1-8. ábra ¨ A helyi érzéstelenítés technikai kivitelezés-ének elvi módozatai

Figure

Updating...

References

Related subjects :